Dengan ini saya menyatakan berkeinginan menjadi anggota Partai Demokrasi Pembaruan/PDP dan Bersedia untuk :
a. Mentaati AD/ART PDP
b. Sanggup berperan aktif dalam program dan kegiatan partai
c. Membayar iuran partai.
d. Melampirkan Pas Foto.
e. Melampirkan Fotocopy KTP.

Menyatakan tidak menjadi anggota Partai Politik manapun dan bila masih tercatat menjadi anggota Partai Politik Tertentu maka sejak ditanda-tanganinya formulir ini maka saya menyatakan keluar dari partai tersebut dan bergabung dengan PDP dengan segala konsekuensinya.